한양대학교 ERICA 농어촌학생 고등학교장 확인서

※ 본 서류는 수기 기재 또는 타이핑 입력 모두 가능합니다

※ 본 서류의 기재 오류로 인해 발생하는 불이익은 지원자 본인의 책임입니다.

성명		수험번호

6년 □	중학교 입학일부터 고등학교 졸업(예정)일까지 농어촌(읍·면) 또는 도서벽지 지역의 중∙고등학교에서 전 교육과정을 이수한 졸업(예정)자로서, 중∙고등학교 재학기간 동안 본인·부모 모두가 농어촌(읍·면) 또는 도서∙벽지 지역에서 거주한 자
12년 □	초등학교 입학일부터 고등학교 졸업(예정)일까지 농어촌(읍·면) 또는 도서벽지 지역의 초∙중∙고등학교에서 전 교육과정을 이수한 졸업(예정)자로서, 초∙중∙고등학교 재학기간 동안 본인이 농어촌(읍·면) 또는 도서∙벽지 지역에서 거주한 자

※ 농어촌지역 초·중·고등학교를 2개 이상 재학한 경우 재학한 학교명과 주소를 모두 입력하시기 바랍니다.

고등학교명		고등학교 도로명 주소
중학교명		중학교 도로명 주소
초등학교명 (12년 과정 지원자만 입력)		초등학교 도로명 주소 (12년 과정 지원자만 입력)

위 학생은 귀 대학에서 규정하고 있는 농어촌학생

지원 자격을 충족한 학생임을 확인합니다.

년        월        일

고등학교장  (직인)